Krankenkassenwechsel

Ich bin Klientin von:*: Dr. Beat Imholz-Scheidegger Dr. Monika Feusi-Schmid
Vorname* Nachname*
Geburtsdatum*
E-Mail*
: Neue Grundversicherung
Krankenkasse
PLZ, Ort*
Versicherten-Nr.*
Hausarztmodell*: JA NEIN
: (in Ihrer Versicherungspolice ersichtlich)
: Neue Spitalzusatzversicherung
Krankenkasse
PLZ, Ort
Versicherten-Nr.
So bin ich versichert
Bemerkungen
: * Pfichtfeld
Sicherheitsabfrage: Bitte geben Sie die Ziffern, die Sie auf dem Bild sehen, in das Feld ein.